Войти    Поиск   Связаться с нами

Мочекаменная болезнь, камень в верхней трети левого мочеточника

Дата: 27 Июля 2011 в 23:42
Автор: Пользователь скрыл имя
Тип: история болезни
Скачать в ZIP (28.02 Кб)
Файлы: 1 файл
Урология.doc (123.00 Кб)   —   ОткрытьСкачать

    Исследование  селезенки

При осмотре  не определяется выбухания в левом  подреберье при дыхании. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см. При аускультации шум трения брюшины не выявлен. 
 

    Органы  мочеотделения

При осмотре не выявлено припухлости, покраснения или отечности кожи в области поясницы. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положителен слева. При аускультации области проекции почечных артерий шум не выявлен. При пальпации мочеточниковых точек наблюдается болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мыщцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева. 

    Status localis

Молочные железы мягкой эластичной консистенции, безболезненны при пальпации, без узловых и других патологических изменений. 

    Лабораторные  и инструментальные данные, консультации специалистов 

  1. Обследование  в ВОКБ от 10.09.10
 
  1. Общий анализ крови:
      Эритроциты 
      4,55*1012
      Hb
      152 г/л
      Цветной показатель
      1,0
      Лейкоциты
      5,3*109
      палочкоядерные
      4%
      сегментоядерные
      65%
      лимфоциты
      29%
      моноциты
      2%
      СОЭ
    1. мм/час
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  1. Биохимический анализ крови от 10.09.10:
        Общий билирубин
        8,1 мкмоль/л
        Мочевина
        4,0 ммоль/л
        Общий белок
        73 г/л
        Общий холестерин
        4,2ммоль/л
        АлАТ
        68 Ед/л
        АсАТ
      1. д/л
 
 
 
 
 
  1. Общий анализ мочи от 10.09.10:
        Цвет
        Соломенно-желтая
        Относ. плотность
        1012
        Прозрачность
        Полная 
        Реакция
        Кислая
        Эпителий плоский
        1-2 в поле зрения
        Лейкоциты
        2-3 в поле зрения
        Эритроциты
        --
        Кетоновые тела
        --
 
 
  1. УЗИ органов  брюшной полости от 16.09.10:

Заключение: ЧЛС слева расширена. Фрагменты камня в верхней трети мочеточника, размером 10*7мм. 

    Предварительный диагноз 

На основании  клинических и анамнестических данных, а также данных УЗИ можно думать о диагнозе: мочекаменная болезнь, камень в верхней трети мочеточника. 
 

    Дифференциальный  диагноз 

Данное  заболевание  необходимо  дифференцировать  со следующими болезнями: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, острая непроходимость тонкой кишки, острый панкреатит, внематочная беременность. В данном  случае нельзя поставить диагноз острый аппендицит, т.к. эта болезнь развивается постепенно, начинается  с  повышения температуры тела и болей в эпигастральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты. Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга.  Все это отсутствует у данной  больной,  следовательно, это не аппендицит. Также нельзя поставить  диагноз  острый  холецистит, отличительной чертой  которого  являются  сильные боли в правом подреберье,  которые возникают внезапно, иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную ямку. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки.  Желчный пузырь увеличен. Пробадную язву  желудка отличают сильные, "кинжальные", боли в эпигастральной области,  которые  возникают внезапно в  момент перфорации.  Сопровождается перитонитом. Больной лежит неподвижно,  брюшная стенка  доскообразно напряжена. Нельзя поставить  диагноз острая непроходимость тонкой кишки, т.к. она начинается внезапно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты. Острый пакреатит проявляется сильными болями в  эпи гастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими характер  опоясывающих. Наблюдается рвота.  Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче повышено. Внематочная беременность  проявляет себя постоянными болями внизу живота,  положением больной на спине с согнутыми ногами,   положительными  симптомами  раздражения брюшины, картиной внутреннего кровотечения. 

    Клинический диагноз и его  обоснование 

На  основании жалоб  пациентки (предъявляет жалобы на приступообразные боли в поясничной области), данных объективного обследования (Симптом поколачивания положителен слева. При пальпации мочеточниковых точек наблюдается болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева). данных УЗИ органов брюшной полости от 16.09.10. (ЧЛС слева расширена. Фрагменты камня в верхней трети мочеточника, размером 10*7мм) и дифференциального диагноза можно выставить следующий диагноз: Мочекаменная болезнь, камень в верхней трети левого мочеточника. 

    Лечение

  1. Режим общий
  2. Стол Н
  3. Дистанционная литотритрипсия
  4. Tab. Diclofenaci 0,1 по 1 таблетке утром после еды, № 7
  5. Sol.Dimedroli 1% - 1ml + Sol.Papaverini 2%-1ml + Sol.Analgini 50%-1ml в/м 2 раза в день

    № 10

  1. Sol.Glucosae 5%-0,5 № 5
 

    Дневники  наблюдений 

    12.10.10

    1100

    АД 140/80

    Ps 80 в мин.

    ЧД 16 в мин.

    tтела  36,6°С

    Жалобы на боли в поясничной области слева.

    Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Cor-тоны ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева. Симптом «поколачивания» положительный слева. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

    13.10.10

    1100

    АД 140/80

    Ps 80 в мин.

    ЧД 16 в мин.

    tтела  36,6°С

    Жалобы на умеренные боли в поясничной области.

    Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Cor-тоны ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева. Симптом «поколачивания» положительный слева. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

    14.10.10

    1100

    АД 140/80

    Ps 80 в мин.

    ЧД 16 в мин.

    tтела  36,6°С

    Жалобы на умеренные боли в поясничной области.

    Об-но: состояние после литотрипсии удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Cor-тоны ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

 
 
 
 

    Эпикриз  

, 46 лет (19.07.1964) поступила в приемный покой ВОКБ 11.10.10 в 1125 с жалобами на боли в левой поясничной области. На момент поступления считала себя больной 5 лет. Заболевание ни с чем не связывала.

Была  госпитализирована во 2-е урологическое отделение ВОКБ, где на основании клинических проявлений, данных анамнеза, данных объективного обследования (Симптом поколачивания положителен слева. При пальпации мочеточниковых точек наблюдается болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева). данных УЗИ органов брюшной полости от 16.09.10. (ЧЛС слева расширена. Фрагменты камня в верхней трети мочеточника, размером 10*7мм) был выставлен следующий диагноз: Мочекаменная болезнь, камень в верхней трети левого мочеточника.

В соответствии с диагнозом была произведена операция дистанционная литотрипсия и назначено лечение: Режим общий. Стол Н. Tab. Diclofenaci 0,1 по 1 таблетке утром после еды, № 7. Sol.Dimedroli 1% - 1ml + Sol.Papaverini 2%-1ml + Sol.Analgini 50%-1ml в/м 2 раза в день № 10. Sol.Glucosae 5%-0,5 № 5. Результатом лечения стало улучшение состояния пациентки, которая в данный момент продолжает лечение в стационаре. 

    Рекомендовано:

  1. ЗОЖ;
  2. Рациональный режим труда и отдыха;
  3. Ограничение физической нагрузки в течение 1,5 месяца;
  4. ЛФК, массаж по месту жительства;
  5. Явка к хирургу по месту жительства после выписки.
  6. Санитарно – курортное лечение.
  7. Диета с ограничением жиров, соли; питьевой режим(не менее 1,5-2л в сутки)
Краткое описание
Считает себя больной около пяти лет, когда впервые возникли боли в поясничной области и примеси крови в моче. Обращалась за помощью в Полоцкую ЦРБ, где проходила лечение. Далее была направлена в урологическое отделение ВОКБ, где была проведена ДЛТ камня левой почки 04.09.10, 07.09.10 и 14.09.10. После с характерными жалобами снова обратилась за помощью в Полоцкую ЦРБ, и была перенаправлена в ВОКБ для выяснения тактики лечения.
Оглавление
содержание отсутствует