Бронхиальная астма

Абсолютная тупость сердца

	Границы абсолютной тупости
Правая	По левому краю грудины.
Левая	На 1 см кнутри от относительной  тупости.
Верхняя	На 4-ом ребре.

 

Ширина абсолютной тупости  сердца равна 10 см.

Аускультация: число сердечных сокращений 84 удара в минуту. Ритм сердца правильный. Первый тон нормальной звучности. Второй тон нормальной звучности. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальный пульс  на лучевых артериях одинаково хорошо прощупывается на обеих руках, частота 84 ударов в минуту, ритмичный, умеренно напряжен, удовлетворительного наполнения, величина пульсовых волн одинакова, равномерный. Артериальное давление на плечевых артериях 130/90 мм рт. ст. При осмотре и пальпации шейных вен, набухания, видимой пульсации, а также наличие венного пульса не выявлено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки нет. 

Органы пищеварения                 

При осмотре полости  рта: запах изо рта обычный, десны  физиологической окраски, кровоточивости, изъязвлений, нагноений нет. Слизистая  поверхности рта обычной окраски, пигментации, геморрагии, изъязвления, рубцы отсутствуют.  Язык обычной величины, обложен белым налетом, влажный.

Слизистая глотки нормальной окраски, миндалины обычной окраски, налета нет.

Живот не увеличен, симметричен, нормальной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не выявлено.

При пальпации живот  мягкий, безболезненный. Результаты глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско: Сигмовидная прощупывается на протяжении 20 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной с большой палец, безболезненна, не урчит. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося к низу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2 см, урчит при надавливании. Подвздошная кишка пальпируется в виде мягкого, подвижного цилиндра толщиной в мизинец, издает ясное урчание. Поперечная часть ободочной кишки прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещается вверх и вниз, не урчит. Поверхностная пальпация в эпигастральной области  безболезненна, глубокая скользящая пальпация недоступна. Стул один раз в день утром.

При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический  звук различных оттенков и степени  притупления. По методу флюктуации наличие  большого количества свободной жидкости не выявляется. Нижняя граница желудка: По методу перкуссии - на 3,5 см выше пупка. По методу аускульто-перкуссии- на 3,5 см выше пупка. По методу аускультоаффрикции - на 3,5 см выше пупка.

При аускультации над  слепой кишкой слышны ритмичные кишечные шумы, над тонкой кишкой слышно долгое периодическое урчание.

Печень и желчный  пузырь: при осмотре области правого  подреберья, ограниченного выпячивания, а также ограничения этой области  в дыхании не наблюдается.

Перкуссия: размеры печени по Курлову:

Правая средне ключичная  линия	10 см
Передняя срединная	9 см
По краю левой реберной дуге	8 см

 

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной  линии, на VI ребре. Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии, располагается на уровне реберной дуги;

По передней срединной  линии ― на границе верхней  и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка; по левой реберной дуге ― на уровне левой парастернальной  линии.

Размеры печени по Образцову-Стражеско:

Топографические линии	Верхняя	Нижняя
Передняя подмышечная	На 7 ребре	На 10 ребре
Правая среднеключичная	На 6 ребре	По краю р.д.
Правая парастернальная	На 6 ребре	На 2 см ниже края
Передняя срединная	-----	На 5 см ниже края

 

Верхняя граница абсолютной тупости печени по парастернальной  и правой срединно-ключичной линии  находится на уровне VI ребра, по передней подмышечной линии ― на уровне VII ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой парастернальной линии располагается на 2 см ниже края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии ―по краю реберной дуги, по передней подмышечной линии ― по X ребру, по передней срединной линии ― на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге ― на уровне левой парастернальной линии.

Симптом Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене, Мюсси отрицательный.

Пальпация: край печени мягкий, острый, нормальной плотности, поверхность  гладкая, нечувствительный.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка: при осмотре  области левого подреберья ограниченного  выпячивания, а также ограничение  этой области в дыхании не наблюдается. При перкуссии: длинник составляет 8 см и располагается по X ребру, а поперечник 6 см. При пальпации селезенка не прощупывается. При осмотре признаков указывающих на возможное наличие заболеваний кроветворной системы не обнаружено.

 

 

 

Органы мочеотделения.

    При осмотре  поясничной области покраснения  кожи, припухлости, отечности нет.  При перкуссии: симптом Пастарнацкого  отрицательный с обоих сторон. Пальпация в области мочеточниковых, реберно-позвоночной, реберно-поясничной точках безболезненна.

Предварительный диагноз: бронхиальная астма, обострение. Диагноз поставлен на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного.

 

 

ПЛАН  ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

НЕОБХОДИМЫЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ	ОЖИДАЕМЫЕ  РЕЗУЛЬТАТЫ
1. Общий анализ крови	Повышение СОЭ, эозинофилов, L.
2. Общий анализ мочи
3. Исследование  мокроты.	Повышении L.
4. Рентгенография органов  грудной клетки
5. ЭКГ

 

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови:

Э=5                  эоз.=5                    моноц.=4              

Hb=152 г\л           п\я=5                    свертыв. крови=6'

L=8,4                    с\я=55                    СОЭ=13 мм

Цв.=0,9                 лимф.=31

 

                                   

Анализ мочи:

Цвет – желтый                    Соли: оксалаты

Плотность- 1032                Белок: следы

Прозрачность – мутн.       Сахар: нет

L=3-8 в п\з.                         Р-ция: кислая

Анализ мокроты:

L – сплошь и рядом.

Макрофаги – 10-15.

Флора – грамм  (-) кокковая.

Реакция Васермана- отрицательная, глюкоза крови- 4,5.

ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС в нормальном положении, вольтаж нормальный. RR=0,80; QRS=0,08; PQ=0,18; QRST=0,34. ЧДД=80'.

 

Спирометрия:

Резко выраженные нарушения ФВД по рестриктивному типу.

 

биохимическое исследование крови:

Мочевина -11,8 ммоль / л - выше N

Креатинин -117 ммоль / л - выше N

Билирубин -26,6 ммоль / л - выше N

Фибриноген -2,0 - N

АСТ - 0,26 - N

АЛТ - 0,63 – N

 

Клинический диагноз: бронхиальная астма экзогенная, среднетяжелого персистируещего течения, фаза обострения.

Осложнение: ВН ІІІ по рестриктивному типу.

 Обоснование диагноза:

● поставлен диагноз  на основании: а) жалобы больного; б) данных анамнеза ;

в) данных перкуссии, аускультации; г) данных лабораторно-инструментальных исследований.

 

 

Лечение:

1)  Режим: палатный;

2) Диета: стол N°15;

3) Для повышения дренажной функции бронхов : отхаркивающие: Inf. Thermopsidis 0,6:180 ml(По 1ст.ложке 3-4 раза в день.); бронходилятаторы: Sol. Euphillini 2,4 %-10 ml (В/в по 5-10 мл (развести в 20 мл 20 % раствора глюкозы; вводить медленно!)); позиционный дренаж, массаж грудной клетки;

4) Иммуномодуляторы (для повышения функции системы местной пульмональной защиты - Natrii nucleinatis 0,1(По 1 порошку 3-4 раза в день)

5) Sol. Salbutamoli 3-4 раза в день

6) Tab. Prednisoloni 2 таб. 2раза в день.

7) Tab. Teopec 1 таб. 2р/д.(пролонгированный эуфиллин).

8) Физиотерапия: ингаляции с муколитиками (Sol. Acetylcysteini 20 % pro inhalatuonibus - 5 ml. для ингаляций по 5 ml - 2 раза в день); ЛФК,  дыхательная гимнастика, массаж.

 

 

Дневник

25.09.2003г.

Состояние с положительной  динамикой. Приступов удушья не было, остается кашель с мокротой бело-желтого  цвета, количество мокроты уменьшилось. Болей в грудной клетке нет. Объективно: состояние удовлетворительное. В легких ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы. ЧДД=20 мин. ЧСС=76 уд. в мин. АД=110/75 мм рт ст.              

ССС: тоны сердца ясные  ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

 

30.09.2003г.

Состояние стабильное с  положительной динамикой, приступов  удушья нет, кашель уменьшился, мокрота светло-желтого цвета, количество мокроты уменьшилось. Объективно: состояние удовлетворительное. В легких ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям. ЧДД=19 мин. ССС: тоны сердца ясные ритмичные. АД=120/80 мм рт ст. PS=76 уд. в мин.  Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

 

 

1.10.2003г.

Отмечает, что состояние улучшилось, приступов удушья нет, мокроты нет. Объективно: состояние удовлетворительное. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=19 мин. ССС: тоны сердца ясные ритмичные. АД=110/80 мм рт ст. PS=72 уд. в мин.  Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

 

2.10 2003г.

Состояние без динамики. Приступов удушья нет, остается кашель. Объективно: состояние удовлетворительное. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=19 мин. ССС: тоны сердца ясные ритмичные. АД=110/80 мм рт ст. PS=72 уд. в мин.  Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

 

6.10 2003г.

Состояние улучшилось, приступов удушья нет

Объективно: состояние  удовлетворительное. В легких ослабленное  везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=18 мин. ССС: тоны сердца ясные ритмичные. АД=120/70 мм рт ст. PS=76 уд. в мин.  Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.