Анкилозирующий спондилоартрит, серонегативный, активность II, стадия II-III НФ II, HLA - В27 антиген «+»

 
 

Дифференциальная  диагностика анкилозирующего  спондилоартрита с туберкулёзом.

Туберкулёз  позвоночника обычно поражает один или  несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.). 
 

План  обследования

• ОАК
• RW
• Биохимический анализ крови
• ОАМ
• Исследование мочи по Нечипоренко
• ЭКГ
• УЗИ органов брюшной полости и почек
• УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты

 

План  лечения

• НПВС
• Цитостатики
• Улучшение микроциркуляции
• Детоксицирующая терапия
• Витаминотерапия

 
 
 

Данные  лабораторных и инструментальных обследований: 

ОАК от 3.02.2010 

 
 

Биохимический анализ крови от 3.02.2010 

 

RW от 3.02.2010

отрицательно 

ОАМ от 3.02.2010 

Глюкоза  -  отрицательно

Удельный  вес  - 1030

Цвет  - соломенно-жёлтый

Прозрачность  - полная

Реакция рН  - кислая

Белок  - 0,33 г/л

Лейкоциты  - 2 -3 в поле зрения

Эпителий  плоский  - единичный в поле зрения

Слизь  - мало

Соли  - ураты ++ 

Исследование  мочи по Нечипоренко  от 8.02.2010

Белок   0,02 г/л

Лейкоциты   250 в 1 мл 
 

ЭКГ от 2.02.2010

Синусовый ритм, регулярный с ЧСС 78 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Низкоамплитудные кривые. 
 

УЗИ органов брюшной  полости и почек  от 4.02.2010

Диффузные  изменения печени и поджелудочной  железы. Камень в левой почке. 
 

УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты от 5.02.2010

Хронический цистит? Полипоз мочевого пузыря? Хронический простатит. 
 
 
 

Лечение

• Rp.: Tab. Nimesulidi  0,2

D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день после еды 

• Rp.: Sol. Trentali 2% 5 ml

Sol. Natrii chloride 0,9% 200 ml

D.S.: Внутривенно капельно №7 

• Rp.: Tab. Methotrexati 0,0025

D.S.: 1 таблетка в 8 часов утра, 1 таблетка в 20 часов вечера, 1 таблетка в 8 часов утра следующего дня 1 раз в неделю 

• Rp.: Sol. Reamberini 400 ml

D.S.: Внутривенно капельно №5 

• Rp.: Sol. Руridoxini 5%

      D.S.: 1 ml в/м х 1 раз в день

• Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3 %

      D.S.: 1 ml в/м х 1 раз в день  
 
 
 

Этиология и патогенез 

 Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) - хроническое системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок.

 Впервые  термин “ анкилозирующий спондилоартрит  “ для обозначения этого заболевания  был предложен в 1904 году.

 В настоящее время анкилозирующий спондилоартрит входит в группу заболеваний, объединённых под названием  “серонегативные спондилоартриты“ .

  Этиология заболевания до сих пор остаётся неясной. В происхождении болезни Бехтерева большое значение придаётся генетическим факторам, в частности антигену гистосовместимости HLA-B27, который встречается у 90-95% больных, примерно у 20-30% их родственников первой степени родства и лишь 7-8% в общей популяции.

 Обсуждается  роль инфекционных факторов в развитии анкилозирующего спондилоартрита – это возбудители урогенитальных и кишечных инфекций. Предполагается, что заболевание обусловливает постоянная атака АГ этих микроорганизмов. Имеются сведения о роли некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий в развитии периферического артрита у больных болезнью Бехтерева. Получены данные о наличии у данной категории больных воспалительных изменений в кишечнике, а также признаков дисбактериоза различной степени.

Патогенез.

Существует  три теории патогенеза, объясняющие  важную роль HLA-B27 в развитии анкилозирующего спондилоартрита.

 Согласно  рецепторной теории антиген HLA-B27 является рецептором для этиологического повреждающего фактора (например, бактериального антигена, вируса, артритогенного пептида и др.). Образующийся комплекс ведёт к продукции цитотоксических Т-лимфоцитов, которые затем могут повреждать клетки или участки тканей, где расположены молекулы антигена В27.

 Согласно  теории молекулярной мимикрии бактериальный антиген или какой-либо другой повреждающий агент в комплексе с другой молекулой HLA может иметь сходные с HLA-B27

свойства  и распознаваться цитотоксическими Т-лимфоцитами как HLA-B27, либо снижать иммунную реакцию на вызывающий болезнь пептид (феномен иммунной толерантности).

В итоге  развивается иммуновоспалительный процесс. Чаще он начинается с поражения  крестцово-подвздошных сочленений, затем вовлекаются межпозвонковые, реберно-позвоночные, реже периферические суставы. Вначале происходит инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, затем развивается активный фибропластический процесс с образованием фиброзной рубцовой ткани, которая подвергается кальцификации и оссификации.

Третья  теория заключается в том, что плазмида микроба (клебсиеллы) встраивается в НLА-В27 антиген, извращая иммунный ответ (идет агрессия против микроба и против собственного организма). 
 
 
 
 
 
 
 
 

Дневник курации 

11.02.2010

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Дополнительных жалоб не предъявляет. Получаемое лечение переносит хорошо. АД 130/85, ЧСС 77 в минуту. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Стул оформленный, регулярный 1 раз в день. 

12.02.2010

 Состояние  больного средней тяжести. Сознание  ясное. Дополнительных жалоб не предъявляет. АД 125/80, ЧСС 78 в минуту. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Диурез достаточный. Стул оформленный, регулярный 1 раз в день. 
 
 
 
 

Динамический  эпикриз 

Больной Сычёв Владимир Борисович 52 лет находится на лечении в ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России» со 2.02.2010 с диагнозом:   Анкилозирующий спондилоартрит, cеронегативный, активность II, стадия III, НФ II, HLA В27 антиген «+». На момент осмотра дополнительных жалоб не предъявляет, состояние средней тяжести. Получаемое лечение: НПВС, цитостатики, препараты, улучшающие микроциркуляцию, детоксицирующая терапия. Проведенные исследования: RW, ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, исследование мочи по Нечипоренко,  ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте, ЧСС 78 в минуту, АД 130/80, ЧД 17 в минуту. Получаемое лечение переносит хорошо, динамика положительная. Рекомендовано продолжение текущей терапии.

В неактивной фазе рекомендуется физиотерапия (УВЧ, рефлексотерапия, электрофорез с лидазой), массаж, санаторно-курортное лечение - радоновые, сероводородные ванны, грязи (Пятигорск, Сочи, Евпатория), наблюдение у ревматолога один раз в 4-6 месяцев, рентгенография суставов и позвоночника один раз в год.